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Nom, Name : .................................................................. Prénom, Vorname : ...........................................................

Adresse : ........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Telefon : .................................... E-mail : .....................................................Age, Alter : ...............................

Parrainage et durée choisie :
Ausgewählte Patenschaft (s) und Dauer :

1 - Durée, Dauer : { } 6 mois,monate......  60 € { } 12 mois, monate.....120 €  
2 - Chimpanzés, Schimpansen :      
{ } Banane { } Charlotte    
{ } Emmanuelle { } Ewo    
{ } Gina { } Moana    
{ } Olga { } Oyo    
{ } Pattex { } Pépère    
{ } Yoko { } Yombé    
{ } Younsala      

(consultez la page "chimpanzés accueillis" pour plus de détails sur chaque chimpanzé)

Je joins un chèque de …………euros ou ……chèques de…….euros.
Ich liege einen Scheck bei von ………………. Euros oder Scheck von……………….Euros

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